Nonostante i progressi tecnologici in ambito di defibrillazione, la fibrillazione ventricolare refrattaria allo shock rimane un’evenienza frequente durante l’arresto cardiaco extraospedaliero. La doppia defibrillazione sequenziale esterna (ovvero l’erogazione di scariche sequenziali rapide da due defibrillatori) e la defibrillazione con cambiamento del vettore (ovvero lo spostamento degli elettrodi di defibrillazione in posizione antero-posteriore) sono state proposte come strategie di defibrillazione per migliorare i risultati nei pazienti con fibrillazione ventricolare refrattaria. In uno studio, pubblicato recentemente sul prestigioso New England Journal of Medicine, alcuni ricercatori hanno testato l’efficacia di queste due manovre.
Le strategie per il trattamento della FV refrattaria
Ormai è risaputo e ampiamente dimostrato come i pazienti che presentano fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare senza polso possiedono un tasso di sopravvivenza più elevato rispetto ai pazienti con altri ritmi. Tuttavia, nonostante i progressi tecnologici in ambito di defibrillatori, quasi la metà di questi pazienti può rimanere in una condizione di fibrillazione ventricolare refrattaria nonostante molteplici tentativi di defibrillazione.
In questi pazienti, un’ulteriore defibrillazione senza modificare il metodo di defibrillazione solitamente non ha successo. Sebbene i farmaci antiaritmici come l’amiodarone e la lidocaina siano utilizzati per prevenire la rifibrillazione, nessuno dei due farmaci ha dimostrato di migliorare la sopravvivenza alla dimissione dall’ospedale o la sopravvivenza neurologicamente integra.
In questo ambito, la doppia defibrillazione sequenziale esterna, ovvero la tecnica per erogare scariche sequenziali rapide da due defibrillatori con piastre posizionate su due diversi piani (anteriore-laterale e antero-posteriore), è stata studiata per decenni nel laboratorio di elettrofisiologia per l’uso in pazienti con fibrillazione atriale o ventricolare refrattaria.
Invece, la defibrillazione con variazione del vettore, ovvero la tecnica di commutazione degli elettrodi di defibrillazione dalla posizione antero-laterale a quella antero-posteriore, offre il potenziale teorico per defibrillare una porzione del ventricolo che potrebbe non essere completamente defibrillato dagli elettrodi in posizione standard antero-laterale.
L’uso della doppia defibrillazione sequenziale esterna e della defibrillazione con variazione del vettore in contesti esterni all’ospedale è stato descritta in case report, studi osservazionali e revisioni sistematiche. Questi report descrivono casi o serie in cui la defibrillazione sequenziale esterna è stata utilizzata come opzione terapeutica di ultima istanza per i pazienti che sono rimasti in fibrillazione ventricolare refrattaria, e pertanto questi studi potrebbero essere stati confusi dalla distorsione del tempo di rianimazione o dall’applicazione tardiva di una strategia di defibrillazione in un sottogruppo di pazienti per i quali era improbabile un esito positivo.
È stato suggerito come l’adozione precoce della doppia defibrillazione sequenziale esterna possa essere associata a tassi più elevati di cessazione della fibrillazione ventricolare e ritorno della circolazione spontanea rispetto alla defibrillazione standard.
Alla luce di ciò, alcuni ricercatori hanno recentemente pubblicato i risultati di uno studio che perseguiva l’obiettivo di valutare la defibrillazione sequenziale esterna e con variazione del vettore rispetto allo standard defibrillazione nei pazienti che rimangono in fibrillazione ventricolare refrattaria durante un arresto cardiaco extraospedaliero.
Defibrillazione sequenziale esterna e con variazione del vettore VS standard
I ricercatori hanno arruolato 405 pazienti: 136 (33,6%) sono stati assegnati al gruppo standard, 144 (35,6%) al gruppo defibrillazione con variazione del vettore e 125 (30,9%) al gruppo doppia defibrillazione sequenziale esterna. La maggior parte dei pazienti (355; 87,7%) ha ricevuto il tipo di defibrillazione assegnato in modo casuale.
L’età media dei pazienti nello studio era di 63,6 anni e l’84,4% erano uomini. Complessivamente, il 67,9% degli arresti cardiaci extraospedalieri è stato assistito da astanti e il 58,0% dei pazienti ha ricevuto la RCP da parte di astanti. Il tempo alla prima defibrillazione e le caratteristiche della rianimazione erano simili nei tre gruppi. I sanitari hanno praticato una rianimazione cardiopolmonare di alta qualità durante lo studio, coerentemente con le attuali raccomandazioni delle linee guida. Il tempo e il numero di shock al primo ritorno alla circolazione spontanea erano simili nei tre gruppi.
Un totale di 38 pazienti (30,4%) nel gruppo doppia defibrillazione sequenziale esterna è sopravvissuto alla dimissione ospedaliera, rispetto a 18 pazienti (13,3%) nel gruppo standard (RR 2.21; IC 95%, 1.33-3.67); il numero corrispondente nel gruppo defibrillazione con variazione del vettore era 31 pazienti (21,7%) (RR 1.71; IC 95%, 1.01-2.88).
Nel modello lineare generalizzato, il test complessivo per le differenze di sopravvivenza alla dimissione ospedaliera in base all’assegnazione del trattamento randomizzato è risultato significativo (P=0,009 per il confronto tra i tre gruppi). I risultati per l’interruzione della fibrillazione ventricolare, il ritorno della circolazione spontanea, la sopravvivenza alla dimissione ospedaliera e un punteggio della scala Rankin modificato di 2 o inferiore sono mostrati nella Tabella sottostante.
L’interruzione della fibrillazione ventricolare si è verificata in 105 pazienti (84,0%) nel gruppo doppia defibrillazione sequenziale esterna, rispetto a 92 pazienti (67,6%) nel gruppo standard (RR 1.25; IC 95%, 1.09-1.44), e il ritorno della circolazione spontanea si è verificato in 58 pazienti (46,4%) rispetto a 36 (26,5%) nel gruppo standard (RR 1.72; IC 95%, 1.22-2.42). La sopravvivenza con un buon esito neurologico si è verificata in 34 pazienti (27,4%) e in 15 pazienti (11,2%) che hanno ricevuto defibrillazione standard (RR 2.21; IC 95%, 1.26-3.88).
Tra i pazienti che hanno ricevuto la defibrillazione con variazione del vettore, l’interruzione della fibrillazione ventricolare si è verificata in 115 (79,9%; RR 1.18; IC 95%, 1.03-1.36). Il ritorno della circolazione spontanea si è verificato in 51 pazienti (35,4%; RR 1.39; IC 95%, 0.97-1.99) e la sopravvivenza con un buon esito neurologico si è verificata in 23 (16,2%; RR 1.48; IC 95%, 0,81-2.71).
In questo studio randomizzato e controllato sulla doppia defibrillazione sequenziale esterna o sulla defibrillazione con variazione del vettore per il trattamento della fibrillazione ventricolare refrattaria durante l’arresto cardiaco extraospedaliero, la sopravvivenza alla dimissione ospedaliera era più comune tra i pazienti che hanno ricevuto queste strategie di defibrillazione rispetto a quelli che hanno ricevuto la defibrillazione standard.
L’interruzione della fibrillazione ventricolare, il ripristino della circolazione spontanea e un buon esito neurologico alla dimissione dall’ospedale sembravano essere più comuni con la strategia doppia defibrillazione sequenziale esterna, così come l’interruzione della fibrillazione ventricolare con la strategia di defibrillazione con variazione del vettore.
Tutti e tre i gruppi sembravano essere ben abbinati in termini di tempi di somministrazione del farmaco e dosi medie di epinefrina e farmaci antiaritmici somministrati, il che rende improbabile una spiegazione terapeutica alternativa per i risultati dello studio. Sebbene i risultati abbiano favorito la doppia defibrillazione sequenziale esterna, la logistica di avere un secondo defibrillatore disponibile potrebbe essere una sfida in alcuni servizi di emergenza.
Dato che la sopravvivenza sembrava più alta con la defibrillazione con variazione del vettore rispetto alla defibrillazione standard, l’uso della defibrillazione con variazione del vettore attraverso sistemi a defibrillatore singolo può essere una strategia terapeutica alternativa per la fibrillazione ventricolare refrattaria durante l’arresto cardiaco extraospedaliero quando un secondo defibrillatore non è disponibile.
Bibliografia
- Cheskes S, Verbeek PR, Drennan IR, McLeod SL, Turner L, Pinto R, Feldman M, Davis M, Vaillancourt C, Morrison LJ, Dorian P, Scales DC. Defibrillation Strategies for Refractory Ventricular Fibrillation. N Engl J Med. 2022 Nov 6. doi: 10.1056/NEJMoa2207304
